حبیب دوانلو (Habib Davanloo)، براساس بیش از چهل‌سال مطالعه و بررسی نمونه‌های موردی ویدیویی (videotaped case) به بعضی از مؤلفه‌هایی تعیین‌کننده در جریان روان‌درمانی دست یافت که دسترسی سریع و مستقیم به ناهشیار را در بیماران مقاوم (resistance patients)، بیماران مبتلابه اختلالات عملکردی یا دارای ساختار شخصیتی شکننده، ممکن می‌ساخت. در ادامۀ این مطلب، یافته‌های کلیدی مطالعات صورت‌گرفته و فرایندهای اساسی روان‌پویشی فشردۀ کوتاه‌مدت (intensive short-term dynamic psychotherapy- ISTDP) بررسی خواهند شد.
دوانلو و کشف چگونگی ورود به ناهشیار
در دهۀ 1960 دوانلو جهت تسریع روان‌درمانی پویشی، شروع به استفاده از رویکردها و تکنیک‌های فعال‌تری برای شناسایی و رفع مقاومت کرد. در ابتدا، دوانلو کار خود را با مراجعینی که مقاومت خفیف تا متوسط داشتند و قادر به لمس احساسات ناهشیار اجتناب‌شدۀ خود از طریق مصاحبه‌های متمرکز (focal interviews) بودند، شروع کرد. در این مصاحبه‌ها تفسیر و تعبیر و مداخلۀ مستقیم دفاع‌ها کانون تمرکز بودند(1). بعدها، در دهۀ 1970، دوانلو به سراغ بیماران با مقاومت شدیدتر رفت. او متوجه شد در بیمارانی که دارای مقاومت اولیه هستند، تحریک احساسات زیربنایی و کمک به آن‌ها برای مداخله و به چالش‌کشیدن دفاع‌های خود، منجر به بروز احساسات پیچیده‌ای می‌شود. این احساسات پیچیده که دوانلو از اصطلاح احساسات انتقالی پیچیده (complex transference feeling-CTF) برای اشاره به آن‌ها استفاده می‌کرد، شامل احساس عمیق مثبت و قدردانی نسبت به درمانگر و البته رنج و خشم به‌دلیل هدف‌گرفتن دفاع‌های مورداستفاده می‌شود. زمانی که احساسات انتقالی پیچیده تحریک می‌شدند، پاسخ‌هایی قدرت‌گرفته از اضطراب ناهشیار و دفاع ناهشیار با الگوی قابل‌مشاهده و ملموس، افزایش می‌یافتند. وقتی او تلاش کرد که این دفاع‌ها را قطع کند، متوجه شد که آن‌ها به‌صورت منظم بین درمانگر و مراجع صف‌آرایی می‌کنند یا اینکه محکم و سخت‌تر می‌شوند. در این شرایط، درمانگر می‌تواند که این دفاع‌های جدید را هدف قرار دهد و توجه بیمار را به دفاع‌های خود جلب کند. برای اینکه این اتفاق بیفتد، دوانلود از طریق بررسی‌های ویدیویی دریافت که استفاده از تکنیک «برخورد مستقیم» (head-on collision –HOC) در مواجهه با مقاومت بیمار، می‌تواند به متوقف‌کردن کامل تمام دفاع‌ها بی‌انجامد. HOC نوعی تعامل با مراجع است که واقعیت مقاومت و فرایندی که بین درمانگر و مراجع رخ می‌دهد را منعکس می‌کند. عنصر اصلی تکنیک برخورد مستقیم، برجسته‌کردن ویژگی تخریب‌گری مقاومت، محدودیت‌های درمانگر و ظرفیت مراجع برای غلبه بر مقاومت است.
دوانلو متوجه شده که این فرایندها منجر به بروز بحران درون‌روانی (intrapsychic crisis) در مراجع می‌شود. در چنین شرایط پیچیدۀ ذهنی، مراجع نسبت به مکانیسم‌های دفاعی خود حالت دوسوگرا خواهد داشت؛ هم به آن‌ها میل دارد و هم نسبت به آن‌ها احساس بیگانگی می‌کند. در این شرایط، آمادگی روانی فرد برای تغییر زیاد خواهد بود و بهترین فرصت برای تشویق مراجع به خروج از الگوهای خودمخرب خویش به حساب می‌آید. با ایجاد این فرایند، احساسات پیچیدۀ انتقالی می‌توانند تجربه شوند و در اثر آن، گسستی بین اضطراب و دفاع‌های ناهشیار شکل خواهد گرفت. دوانلو متوجه شد که پس از شکستن این سد دفاعی و تجربۀ هشیارانۀ احساسات پیچیدۀ انتقالی، نیرویی قدرتمند در مراجع شکل می‌گیرد که آن را اتحاد درمانی ناهشیار (unconscious therapeutic alliance – UTA) نامید. اتحاد درمانی ناهشیار اشاره به شکل‌گیری نیرویی شفابخش در مراجع دارد که به او کمک می‌کند تا به جنگ با مقاومت می‌پردازد و ساختارهای اصلی زیربنایی روان را از طریق ایجاد تصاویر ذهنی و خاطرات آشکار از محتویات ناهشیار ذهنی اصلاح می‌کند. زمانی که اتحاد درمانی ناهشیار بر مقاومت مراجع غلبه کند، ناهشیار قفل‌گشایی می‌شود (the unconscious is said to be unlocked!)؛ به این معنا که دسترسی به ناهشیار به‌صورت نسبی و عمده امکان‌پذیر خواهد بود.
در نتیجۀ تمام این تلاش‌ها برای کاهش مقاومت بیمار، احساسات نهفته دسترس‌پذیر خواهند بود و در سطح هشیار تجربه خواهند شد. بعد از این درمان متمرکز بر این احساسات خواهد بود. دوانلو با بررسی مراجعین بیشتر متوجه شد که مراجعین با مقاومت‌های شدید و پیچیده‌تر، نیاز بیشتری به چنین تجربه‌های قفل‌گشایی دارند(2). به نظر می‌رسد که چنین تجاربی تغییرات پایداری در بازنمایی اضطراب و دفاع‌های ناهشیار داشته باشد. به صورتی که منجر به بهبود آگاهی و پردازش هیجانی شوند (1). ازآن‌جایی‌که تمام این فرایندها به‌صورت مکرر در مراجعین متعددی مشاهده شدند، دوانلو از این فرایند با عنوان توالی پویشی محوری (central dynamic sequence)در قفل‌گشایی ناهشیار مراجعین مقاوم یاد می‌کند (3).
شکل‌گیری اختلالات روان‌رنجور؛ ترومای دل‌بستگی
طبق تحقیقات دوانلو، می‌توان آغاز روان‌رنجوری یا نوروز (neurosis) را در شخصیت‌های روان‌رنجور (روان‌نژند) و آسیب‌پذیر (fragile) در تروما (روان‌زخم) روان‌شناختی (psychological trauma) مرتبط با روابط اولیۀ فرد با نمادهای دل‌بستگی (attachment figures) در نظر گرفت. اختلال در ایجاد دل‌بستگی عاطفی فرد یا ناکامی اشتیاق وی در نزدیکی و صمیمیت با دیگران، زمینه‌ساز شکل‌گیری تروما خواهد شد. تأثیرات این تروما می‌تواند به‌صورت موقت، مزمن یا دائمی در ارتباط با پیوندهای دل‌بستگی یا بروز سایر اختلالات ارتباطی / اجتماعی باشد. نتیجۀ آن، آسیب‌رساندن به تجربۀ فرد از مفهوم نزدیکی و صمیمیت و متعاقباً توانایی فرد در نزدیک‌شدن به دیگران است. در اثر این آسیب‌دیدگی روانی (traumatization) احساسات دردناکی در رابطه با ازدست‌دادن (loss) و پاسخ‌های واکنشی (reactive responses) متشکل از احساس گناه و انتقام نسبت به موضوع دل‌بستگی شکل خواهند گرفت. ماهیت تعارض‌آمیز همجوشی (fusion) این هیجانات شدید، به شکل‌گیری اضطراب ناهشیار درون سیستم روانی منجر می‌شود. در این جاست که مکانیسم‌های دفاعی ناهشیار جهت کاهش اضطراب و سرکوب ظهور چنین احساساتی در سطح هشیار، وارد عمل می‌شوند. براساس مطالعات و بررسی‌های ویدیویی و بالینی، الگوی اضطراب و مکانیسم‌های دفاعی مذکور چه در سطح طبی (medical) و چه روانی قابل تشخیص هستند (4). گذرگاه‌های تخلیۀ انرژی اضطراب ناهشیار از مسیر ایجاد تنش در ماهیچه‌های مخطط، تنش در ماهیچه‌های صاف و اختلال در ادراک شناختی عبور می‌کنند.
سه الگوی اصلی مقاومت عمده (major resistance) عبارت‌اند از :
· جداسازی عاطفه (isolation of affect)
· واپس‌رانی عاطفه (repression of affect)
· فرافکنی / همانندسازی فرافکنانه (projection / projective identification)
ارتباط مستقیمی بین شدت درد، خشم (انتقام‌جویی) و گناه و الگوی اضطراب و مقاومت در افراد وجود دارد. هر اندازه که خشم و احساس گناه سرکوب‌شده بیشتر باشد، احتمال بالاتری وجود دارد که فرد مکانیسم‌های خودتخریب‌گرایانه‌ای برای محافظت از دیگران در برابر خشم خود اتخاذ کند. به همین ترتیب، میزان بیشتر احساس گناه، اضطراب بیشتر و مکانیسم‌های پایه‌ای و فراگیر بیشتری را برای اجتناب از این احساسات به وجود می‌آورد. این فرایندها که ناشی از عملکرد فراخود (super ego) هستند، در تاروپود ساختار شخصیت فرد و اختلال در سلامت هیجانی، جسمانی، اجتماعی و شغلی تنیده شدهاند (5).
سازوکار درمانی ISTDP
همانند سایر درمان‌های روان‌پویشی،ISTDP هم‌نظر با این عقیده است که مشکلات فعلی مراجع، نوعی انطباق و سازگاری با اضطراب یا دردهای روانی‌ای هستند که در اثر تعارضات درون‌روانی شکل گرفته‌اند (6). همچنین، روان‌پویشی فشردۀ کوتاه‌مدت، یک درمان تجربی هم به شمار می‌آید، چراکه نیمی از فعالیت‌های درمانی آن متوجه بررسی‌کردن هیجانات متعارض مراجع که در قالب تجربیات بدنی اینجا و اکنون (here and now bodily experiences) احساس می‌شوند، هستند. نیمی دیگر، به ایجاد بینش شناختی (cognitive insight) در مراجع اختصاص دارد تا متوجه شود که چگونه اجتناب از این هیجانات، منجر به مشکلات فعلی او شدهاند (7).
در طول جلسات درمان ISTDP احساسات نهفته در قالب ترکیبی از هیجانات مرتبط با تجارب ناموفق دل‌بستگی اولیه، خلاصه می‌شوند. به این صورت که عشق و ارتباط اولیه به اعتراض و خشم، پس از آن احساس گناه به انتقام‌جویی منتهی می‌شوند که در نهایت، فرد سوگ و احساس غم شدید را در رابطه با ازدست‌دادن ابژۀ دل‌بستگی یا موضوع عشق خود تجربه می‌کند. به‌این‌ترتیب، فرد دچار تعارض می‌شود؛ بخشی از او میل به ارتباط با موضوع دل‌بستگی خود دارد و بخش دیگر وی، سعی در سرکوب این میل می‌کند. مهم‌ترین وظیفۀ درمانگر ISTDP تحریک میل به برقراری ارتباط و رهاسازی فرد از سرکوب‌کردن این میل است. این یک فرایند پرفشار است که از طریق کار بر روی هیجان (emotion)، تنظیم اضطراب برانگیخته‌شده (evoked anxiety) و مسدودکردن دفاع‌های ناسازگار (maladaptive defenses)، انجام می‌گیرد. مالان (Malan) در قالب طرح مثلثی توضیح می‌دهد که چگونه الگوهای شکل‌گرفته‌شده از تعامل اضطراب، هیجان و دفاع در گذشتۀ فرد، در حال و زندگی جاری فرد تکرار می‌شوند (8).
شکل1. مثلث تعارض و مثلث شخص
همان‌طور که در تصویر مشخص است، مثلث سمت چپ (مثلث تعارض)، تعارض بین دفاع (defense)، اضطراب (anxiety) و هیجانات نهفته (feeling / emotion) را به تصویر می‌کشد. مثلث سمت راست (مثلث شخص)، تعارض با اشخاص در گذشتۀ دور (distant past) که تعمیم می‌یابد بر حال و گذشتۀ اخیر (current /recent past) و روابط انتقالی (transference) را مشخص می‌کند.
مزیت برجستۀ روان‌پویشی کوتاه‌مدت، دقت آن در بررسی رابطۀ بین هیجان، اضطراب و مکانیسم‌های دفاعی است.
برای اینکه یک هیجان بتواند به‌درستی تجربه شود، لازم است که:
1) نام‌گذاری شود.
2) به‌عنوان یک احساس فیزیکی تجربه شود؛ برای مثال سنگینی قفسۀ سینه.
3) تکانه یا نشانه‌های آن در خیال‌پردازی‌های فرد جلوه پیدا کنند.
تجربۀ کامل یک هیجان، تجربۀ هیجانی بعدی را سرعت می‌بخشد؛ برای مثال تجربۀ خشم منجر به تجربۀ گناه، احساس گناه به ناراحتی و ناراحتی به عشق‌ورزیدن منجر می‌شود. به‌دنبال آن، مراجع اضطراب را تجربه خواهد کرد که به‌خودی‌خود، نشانه‌ای از این است که یک هیجان درحال رخ‌دادن و تجربه‌شدن است. این یک لحظۀ طلایی در طول درمان برای کارکردن و حل‌وفصل‌کردن هیجانات دردناک است. درمانگر با نظارت بر مراجع و پاسخ‌های کلامی و غیرکلامی وی، می‌تواند توان مراجع را برای ادامه‌دادن فشارهای درمانی بیشتر متوجه شود؛ برای مثال فعالیت در عضلات مخطط مراجع، چراغ سبزی است مبنی‌بر اینکه، مراجع توان تحمل فشارهای بیشتر را دارد. فعالیت عضلات صاف یا اختلال در ادراک شناختی نشان می‌دهند که مداخلات درمانی فراتر از تحمل مراجع هستند. در جدول زیر برخی از این علائم جسمانی و شناختی مشخص شدهاند.
جدول1. گذرگاه‌های اضطراب
|
تنش در عضلات مخطط |
تنش در عضلات صاف |
اختلال شناختی / ادراکی |
|
مشت‌کردن دست تنش در بازوها، گردن، شانه‌ها و سر نفس عمیق کشیدن تنش و بی‌قراری در ناحیۀ شکم، دپاها، انگشتان و کف پا |
تکرر ادرار اختلال در دستگاه گوارش سردرد میگرنی دردهای عمومی یا ناحیه‌ای بیماری‌های خودایمنی |
سرگردانی گسست و سردرگمی تاری دید و محدودشدن میدان دید هذیان |
در طول جلسات درمان، دفاع‌ها می‌توانند هم به‌نوعی یک روش ماهرانه (tactile) برای اجتناب از ارتباط بین‌فردی با درمانگر باشند یا می‌توانند به‌عنوان بخش مأنوسی از ساختار شخصیتی فرد به‌حساب بیایند.
جدول3. انواع دفاع‌ها
|
دفاع‌های ماهرانه |
دفاع‌های مأنوس با شخصیت |
||
|
غیرکلامی |
کلامی |
سرکوب |
واپس‌روی |
|
اجتناب از تماس چشمی دسته‌به‌سینه‌نشستن لبخندزدن و خندیدن بداخلاقی و قهرکردن |
ابهام کلی‌گویی طعنه‌زدن دعواکردن |
ذهنی‌سازی عقلانی‌سازی ناارزنده‌سازی جابه‌جایی |
فرافکنی انکار گسست جسمی‌سازی |
دوانلو توالی پویشی محوری را به‌عنوان روشی ایدئال برای کمک به مراجع در غلبه‌بر فرایندهای دفاعی و ارتباط برقرارکردن با هیجانات دل‌بستگی محور خود معرفی می‌کند. این توالی شامل مراحل زیر است:
1) تحقیق و بررسی (inquiry): سؤال‌پرسیدن از مراجع دربارۀ مشکلات هیجانی درونی، تاریخچه‌ای از مشکلات، شدت و دشواری وقایع زندگی و اهداف.
2) تدوین مثلث شخص (establish triangle of person): تمرکز بر مثالی مشخص از اینکه چه زمانی این مشکلات تجربه شدند، چه در زندگی فعلی، چه در روابط انتقالی و چه در گذشته.
3) کارکردن بر روی مثلث تعارض (working triangle of conflict): تشویق مراجع به تجربۀ احساسات، سرکوب یا محدودکردن دفاع‌هایی که مانع از بروز هیجانات و احساسات مراجع می‌شوند، هدایت اضطراب در جهت مسیر عضلات مخطط.
4) غلبه‌بر دفاع‌ها (breakthrough): اتحاد درمانی ناهشیار و میل مراجع به تجربۀ هیجانات در روابط انتقالی، فعلی یا گذشته و غلبه‌بر ابعاد دفاعی روان که مانع از تجربۀ هیجانات می‌شوند.
5) رفع واپس‌زنی (de- repression): با قفل‌گشایی ناهشیار، خاطرات، معناها و تصاویری که اهمیت پویشی دارند می‌توانند به‌راحتی به‌سطح هشیاری بیایند و واپس‌زنی نشوند.
6) تعبیر (interpretation): در این مرحله درمانگر یک ارتباط شناختی بین موادی که به‌صورت آزادانه به هشیاری رسیدند، برای رسیدن به یک روایت منسجم از درگیری‌ها و تعارضات مراجع، برقرار می‌کند. تمرکز بیشتر بر تفسیر مثلث شخص و مثلث تعارض و ارتباط این دو برای کسب بینش بیشتر است (9).
روان‌پویشی فشردۀ کوتاه‌مدت برای چه افرادی مناسب است؟
حبیب دوانلو مراجعین مناسب برای ISTDP را به دو طیف تقسیم می‌کند: گروه یا طیف نخست افرادی هستند که مبتلا به اختلالات روان‌رنجوری هستند. شدت مقاوت در این افراد خفیف تا شدید است. کسانی که مقاومت خفیفی دارند، عمدتاً دفاع‌های ماهرانۀ کمتری دارند و با نشانه‌ای از سوگ که مرتبط به شرایطی مشخص است به سراغ درمان می‌آیند. افراد با مقاومت متوسط، ترومای دل‌بستگی شدید و اولیه‌تری دارند که در نتیجۀ آن، علاوه‌بر احساس سوگ، خشم و احساس گناه را هم تجربه می‌کنند. این افراد تاحدودی از ماهیت مشکلات خود و مکانیسم‌های دفاعی‌شان آگاه هستند.
بیماران با مقاومت بالا، گروه دیگری هستند که تجارب آسیب‌زای اولیۀ آن‌ها در سطح آسیب روانی نفوذ کرده و باعث شکل‌گیری هیجانات خشم و احساس گناه ناهشیار شدهاند. این افراد فراخود تنبیه‌گری دارند که خود را به‌دلیل هیجان خشم مبتنی‌بر احساس گناه، بسیار تنبیه می‌کنند. برای اینکه بتوانند بر دفاع‌های شدید و گستردۀ خود غلبه کنند، نیاز است که تمامی تکنیک‌های درمانی ISTDP بر روی آن‌ها اجرا شوند.
گروه دیگر، بیماران با شخصیت شکننده یا آسیب‌پذیر هستند که در طیفی از خفیف تا شدید قرار می‌گیرند. در بیماران با شخصیت شکنندۀ خفیف توان تحمل اضطراب متوسط است و زمانی که اضطراب به حد آستانۀ آن‌ها برسد، ممکن است برخی از نشانه‌های اختلالات ادراکی را تجربه کنند. بیماران با شخصیت شکنندۀ متوسط، اختلالات ادراکی را در طیف خفیف تا متوسط در مواجهه با اضطراب ناهشیار تجربه می‌کنند. بیمارانی که در طیف شدید شخصیت شکننده قرار می‌گیرند، معیارهای تشخیصی لازم برای اختلال تجزیه‌ای (dissociative disorder) و اختلال شخصیت مرزی (borderline personality disorder) را برآورده می‌کنند(2).
منابع:
