درمان شناختی؛ مرور تاریخی
در هجدهم جولای سال 2021 میلادی آرون تی. بک (Aaron T. Beck) پدر درمان شناختی (Cognitive Therapy –CT) و یکی از تأثیرگذارترین پژوهشگران حوزۀ آسیب‌شناسی روانی شمع تولد 100سالگی خود را فوت کرد و چند ماه بعد، یعنی در اولین روز نوامبر، چشمان خود را برای همیشه فروبست تا آثار ماندگار و تأثیرگذار وی مسیر جاودانگیش را ادامه دهند.
آرون بک زندگی خود را با خلق یک رویکرد درمانی شواهدبنیاد (evidence-based) وقف آلام رنج‌های بشر کرده است. او در طول زندگی حرفه‌ای حدوداً 70 سالۀ خود بالغ بر 600 مقاله و 25 کتاب را تألیف و منتشر کرده است تا همراه با تغییرات زندگی و نیازهای انسان، سبک روان‌درمانی او، یعنی درمان شناختی نیز به‌روز شود و بتواند پاسخ‌گوی نیازهای افراد باشد (1).
سازۀ مفهومی زیربنایی درمان شناختی این است که تفسیر افراد از موقعیت‌ها بیشتر از خودِ موقعیت بر واکنش‌های هیجانی، رفتاری و حتی فیزیولوژیک آن‌ها تأثیر می‌گذارد. این تفسیر یا برداشت‌ها ممکن است تحریف‌شده (distorted)، نادرست (inaccurate) یا ناکارآمد (unhelpful) باشند؛ به‌خصوص اگر پای آسیب روان‌شناختی در میان باشد. این برداشت‌ها که با اصطلاح «افکار خودکار» (automatic thoughts) شناخته می‌شوند، معمولاً با باورهای ناسازگار افراد دربارۀ خود، دیگران، جهان پیرامون و آینده ارتباط دارند. هم‌سو با این نکته، بک متوجه شد زمانی که او به بیمارانش کمک می‌کند تا افکار تحریف‌شدۀ خود را ارزیابی کنند و آن‌ها را تغییر دهند، این افراد احساس بهتری خواهند داشت و می‌توانند که رفتارهای خود را بهبود دهند (1).
رؤیایی که به یک رویکرد روان‌درمانی جدید منتهی شد
«وقتی به 65 سال گذشته فکر می‌کنم، متوجه می‌شوم که زندگی حرفه‌ای من سرشار از چیزی بوده است که به بهترین نحو با عبارت «ماجراجویی‌های سریالی مداوم» توصیف می‌شود» (2)
این جمله نقل قولی از آرون بک درخصوص زندگی حرفه‌ای خود او است. در ادامه از زبان خود ایشان سیر ایده‌پردازی و گام‌های اولیه در جهت شکل‌گیری رویکرد شناختی توضیح داده می‌شود.
«در سال 1956، زمانی که تخصصم را در رشتۀ روان‌پزشکی اخذ کردم، اولین پروژۀ مهم زندگیم را آغاز کردم که همان ارزیابی فرضیه‌های درمان روان‌پویشی بود. در واقع، ازآنجایی‌که شخصاً تحت درمان روان‌پویشی قرار گرفته بودم و تمام شرایط لازم را جهت پذیرش در مؤسسۀ روان‌پویشی فیلادلفیا (Philadelphia Psychoanalysis institute) داشتم، کاملاً با نظریه و درمان روان‌پویشی آشنایی داشتم و البته به آن متعهد بودم. اما در آن زمان، عقیده داشتم که جهت پذیرش رویکرد روان‌پویشی در جوامع علمی بزرگ‌تر، این نظریه و رویکرد درمانی نیاز به شواهد پایه‌ای قابل اعتماد دارد. به همین دلیل تصمیم گرفتم که فرضیۀ اصلی رویکرد روان‌پویشی دربارۀ افسردگی را بررسی کنم.
براساس این رویکرد، افسردگی نوعی خشونت وارونه (inverted hostility) است. به این صورت که اگر بیمار نسبت به نزدیکان خود خشم غیرقابل پذیرشی را تجربه کند، این خشم را به‌وسیلۀ مکانیسم دفاعی واپس‌رانی (repression) به ناهشیار منتقل می‌کند و سپس آن را به شکل حالات خودانتقادگری (self-criticism)، انتظارات منفی (negative expectancy)، افکار خودکشی (suicidal wishes)و خلق افسرده (depressed mood) تجربه می‌کند.»
آرون بک طی دو طرح پژوهشی ایدۀ خود را آزمود. در سال 1959، بک و ماروین هارویچ (Marvin Hurvich)، دانش‌آموختۀ روان‌شناسی از دانشگاه پنسیلوانیا، خشونت (hostility) در رؤیا (dream) را در افراد افسرده و افراد غیرافسرده (گروه کنترل) بررسی کردند. یافته‌های این آزمایش آن‌ها را شگفت‌زده کرد؛ پژوهش آن‌ها نشان داد که افراد افسرده خشونت کمتری را نسبت به گروه کنترل در رؤیا تجربه می‌کنند. این یافته بک و هارویچ را با یک مسئلۀ مهم مواجه کرد؛ به‌نظر می‌رسد غیاب خشونت در رؤیا که فروید (Freud) آن را به‌عنوان شاه‌راهی به ناهشیار (unconscious) می‌دانست، می‌تواند نظریۀ خشم وارونه‌شده را بی‌اعتبار کند. بااین‌حال، در ارزیابی دور دوم محتوای رؤیاهای دو گروه افسرده و غیرافسرده(کنترل)، مشخص شد که گروه افسرده خود (self) یا عملی که در خواب رخ می‌دهد را به صورت منفی تصویرسازی می‌کنند، این در حالی است که در گروه غیرافسرده، این یافته دیده نشد. بک و هارویچ این یافته را این‌گونه تبیین کردند که خشونت نمی‌تواند در رؤیا نفوذ پیدا کند، اما می‌تواند همچنان در سطوح ناهشیار افراد وجود داشته باشد و همراه با نوعی رنج برای فرد باشد. آن‌ها این نوع از رؤیاها را، رؤیاهای مازوخیستی یا خودآزاردهنده (masochistic) نامیدند (3).
در اوایل دهۀ 1960، بک به همراه جیم دیگوری (Jim Diggory) و سای فش‌باخ (Sy Feshbach)، اعضای گروه روان‌پزشکی دانشگاه پنسیلوانیا، تعدادی آزمایش جهت بررسی این فرضیه که «اگر بیماران افسرده نیاز به رنج کشیدن دارند، پس باید بعد از یک تجربۀ منفی عملکرد بهتری نسبت به یک تجربۀ مثبت داشته باشند»، انجام دادند. یافته‌های این آزمایش‌ها مخالف با فرضیه آن‌ها بود. افراد افسرده در مقایسه با گروه غیرافسرده، بعد از تجربه‌های مثبت عملکرد بهتری در مقایسه با تجربه‌های منفی داشتند. این یافته مشخص کرد که مفهوم مازوخیسم در تبیین چرایی محتوای منفی رؤیای افراد افسرده، اشتباه بود و نیاز است که تبیین مناسب‌تری برای آن صورت گیرد. بعد از این اتفاق، تبیین جدید بک، که به نظر می‌رسید یک تبیین ساده‌انگارانه است، به این صورت بود: «رؤیا به‌راحتی می‌تواند بازنمایی‌ای از شیوه‌ای باشد که فرد رؤیابین از خود دارد. به عبارت دیگر، محتوای رؤیا جایگزین تصویر فرد از خود در زمان بیداری است.» این تبیین منجر به انجام آزمایش‌ها و مطالعات بزرگ‌تری شد که نتایج آن‌ها نشان داد رؤیاها دائماً شخص رؤیابیننده را به‌صورت منفی نشان می‌دهند که این بازنمایی با تصویر خودِ (self-image) هشیارانه همراه است (5,4).
یافته‌های مطالعات رؤیا و سایر آزمایشات انگیزۀ بک را برای بررسی آزمایشی سایر فرضیه‌های رویکرد روان‌پویشی دوچندان کرد. سرانجام در سال 1960، زمانی که بِک برپایۀ بررسی‌هایی که انجام داده بود از ناکارآمدی برخی از تکنیک‌های بالینی رویکرد روان‌کاوی مانند روش تداعی آزاد (free association) آگاه شده بود، به سمت تکنیک‌هایی رفت که می‌توانست با بیمار مکالمۀ تعاملی (collaborative conservation) داشته باشد. تغییراتی این چنین در روش درمانی برای بک روشن کرد که پل (ارتباط) مهمی میان محرک‌های موقعیت‌های بیرونی و تجربه‌های هیجانی و رفتارهای بیماران وجود دارد (2).
تولد رویکردی جدید در درمان و آسیب‌شناسی روانی
کشف و فهم مفهوم افکار خودکار، زمینه‌ساز خلق نظریۀ جدیدی در حوزۀ آسیب‌شناسی روانی شد. آرون بک به‌موازات بررسی تجارب مراجعان خود از افکار خودکار، متوجه شد زمانی که خود او بر واکنش‌هایش نسبت به یک محرک مشخص تمرکز می‌کند، می‌تواند به‌راحتی رد پای افکار خودکار را در ذهنش مشاهده کند. این افکار به‌صورت خودکار بروز پیدا می‌کنند و به همین دلیل نام آن‌ها «افکار خودکار یا خودآیند» انتخاب شده است.
زمانی که اضطراب (anxiety) یا خشم (anger) را تجربه می‌کنیم، شاهد مداخلۀ افکار خودکار خواهیم بود که محتوای آن‌ها، هیجان تجربه‌شده را بیان می‌کند. به این صورت، تجربۀ تهدید یا اضطراب به بروز خشم، از دست دادن به بروز ناراحتی و به دست آوردن به بروز شادی منجر می‌شود. هنگامی که بِک توانست این تبیین‌ها را در کنار یکدیگر قرار دهد، لحظۀ «آهان» را تجربه کرد؛ لحظه‌ای که یافته‌های به دست آمده، او را در یک قدمی خلق یک رویکرد درمانی جدید قرار داده بودند. او متوجه شده بود که افکار خودکار مذکور غالباً اغراق‌شده یا تفسیر نادرستی از شرایط هستند. همچنین، بک در طول جلسات درمان، فهمیده بود که او دارای افکار خودکار مشابهی با مراجعینش است که این افکار با تجارب هیجانی و عاطفی هریک آن‌ها در ارتباط هستند. در خصوص بیماران، این افکار خودآیند عمدتاً تحریف‌هایی بودند که با تشخیص اختلال روان‌پزشکی آن‌ها هم‌سود بود. اولین اقدام مهم بِک بررسی این افکار در بیماران مبتلا به افسردگی بود؛ جمعیت بالینی که بیشترین مراجعین بِک را تشکیل می‌دادند (6).
این افکار خودکار در بسیاری از مواقع می‌توانند کارکرد سودمندی داشته باشند؛ هر چند که عموماً پنهان و ناآشکار هستند. برای مثال، هنگام رانندگی این افکار به کمک ما می‌آیند تا چندین عملکرد هم‌زمان را داشته باشیم؛ مثلاً مکالمه داشته باشیم، به رادیو گوش بدهیم، به کارهای آینده فکر کنیم و هم‌زمان مسیر رانندگی را تغییر دهیم یا سرعتمان را کم یا زیاد کنیم. بِک با بررسی این افکار متوجه وجود یک سازۀ خودهدایتگری (self-instructions) در آن‌ها شد که به فعالیت‌های ما هنگام رانندگی یا انجام هرکار دیگری جهت می‌دهند. زمانی که بک از بیمارانش خواست تا بر روی افکار خودکار خود تمرکز کنند، متوجه شد که محتوای آن‌ها مطابق با آسیب روان‌شناختی تغییر می‌کند. برای مثال، افکار خودآیند بیماران افسرده، همراه با درون‌مایۀ خودانتقادگری و حسرت است و زمانی که افسردگی عمیق‌تر باشد، افکار خودکار به مقدار بیشتری همراه با جریان هشیاری خواهند بود. همچنین، محتوای افکار خودکار فرد مبتلا به اختلالات اضطرابی با ترس جسمانی یا روانی همراه هستند. بیماران مبتلا به اختلالات روان‌رنجوری وسواسی افکار خودکار هشیار تکراری بیشتر دارند که معمولاً به‌صورت آمرانه در ذهن آن‌ها مرور می‌شود، مانند «دست‌هایت را بشور!». برای اختلالات مرتبط با خشم، طبقه‌بندی آسیب‌شناسی مشخصی وجود ندارد، اما افکار خودکار در این افراد همراه با درون‌مایۀ شکست غیر قابل قبول، چالش و تهدید است (2).
اولین کاربست درمانی افکار خودکار توسط آرون بک در قالب آموزش توجه کردن و شناسایی کردن این افکار توسط بیمار انجام شد. بک در طول جلسۀ مصاحبه به فرد آموخت که چگونه به ارزیابی اعتبار این افکار که با توجه به شرایط به‌صورت تحریف‌شده یا اغراق‌شده هستند، بپردازد. در نهایت، وقتی که بیمار با آموزش‌هایی که دریافت کرده بود، توانست تفسیرهای اشتباه خود را از طریق فرایندهایی مانند یافتن مدرک یا شاهد، در نظر گرفتن برداشت‌های دیگر یا ارزیابی منطقی نتیجه‌گیری‌های خود، اصلاح کند، کم‌کم احساس بهتری را تجربه کرد.
در طول این جلسات آموزشی، بک با کتاب «منطق و هیجان در روان‌درمانی» (Reason and Emotion in Psychotherapy) آلبرت الیس (Albert Ellis) (7) آشنا شد. الیس نیز افکار خودکار را شناسایی کرده بود و از آن‌ها با عنوان خودگویی‌ها (self-statements) یاد می‌کرد. تعریف او از خودگویی‌ها تقریباً مشابه چیزی بود که بک از افکار خودکار ارائه داده بود. این همایندی به نوعی تأییدی بر وجود این افکار بود.
بک و الیس تفاوت میان افکار خودکار و افکار سنجیده و افکار تأملی و هشیارانه را شناسایی کرده بودند. افکار نوع اول را شناخت داغ و برانگیخته (hot cognition ) و افکار نوع دوم را شناخت سرد (cold cognition) نامیدند. بعدها دانیل کانمن (Daniel Kahneman) در کتاب خود با نام «تفکر، سریع و آهسته» (Thinking, Fast and Slow) به این دو مفهوم اشاره کرد (8).
تلاش‌هایی که منجر به خلق یک نظریه و درمان نوآورانه شد.
قدم بعدی در تکامل نظریه و درمان شناختی، فهم این نکته بود که افراد، نظامی از باورها دارند که در مواجه با یک محرک خاص، عموماً در چهارچوب افکار خودکار منجر به تفسیر یا سوءتفسیر محرک یا موقعیت می‌شود. بعد از این نکته بود که بِک نظریه‌ای در باب فرایندهای شناختی بهنجار و نابهنجار ایجاد کرد( 9). او با الهام از مفهوم سازۀ (construct) جورج کِلی (George Kelly) در نظر داشت تا از این عنوان برای اشاره به باورهای افراد اشاره کند؛ اما مفهوم طرح‌واره (Schema) که پیاژه (Jean Piaget) آن را ارائه داده بود، مناسب‌تر به‌نظر می‌رسید. از نظر بک طرح‌واره به معنی سازه‌ای کم‌وبیش پایدار است که تحریک آن منجر به تولید افکار خودکار می‌شود. هم‌سو با پیاژه، بک نیز ویژگی‌های زیر را برای طرح‌واره توصیف کرد.
· نفوذپذیر / غیرنفوذپذیر (permeability / impermeability): تمایل و پاسخ‌گویی به تغییر
· وسعت (magnitude): اندازۀ طرح‌واره که به‌طور عمومی با خودپنداره ارتباط دارد.
· محتوا (content): توصیف‌کنندۀ درون‌مایۀ کلی طرح‌واره
· بار (charge): زمانی‌که این صفت در یک طرح‌وارۀ خاص کاهش پیدا کند، آن طرح‌واره غیر فعال می‌شود؛ اما زمانی‌که موقعیت با محتوای طرح‌واره هماهنگ باشد، دوباره آن طرح‌واره فعال می‌شود.
بِک با گسترش مفهوم طرح‌واره، ابزارهایی را جهت سنجش باورهای ناهم‌خوان در مبتلایان به اختلال افسردگی عمده و سایر مشکلات مانند خودکشی، اضطراب، سوءمصرف مواد، خشم و خشونت، مشکلات زناشویی و اخیراً اسکیزوفرنی ساخت. ازآن‌جایی در آن زمان این اختلالات روانی چندان به‌صورت مشخص تعریف نشده بودند، بِک پیش از شناسایی باورهای ناسازگار آن‌ها، تلاش کرد تا ملاک‌های اندازه‌گیری را برای هر یک از این اختلالات بهبود دهد. در حین این کار، بِک گوش چشمی به باورهای ناسازگار موجود در هر یک از این اختلالات داشت. برای مثال او متوجه شد که رفتارهای اعتیادآور با باورهایی که بروز این رفتارها را تسهیل می‌کنند، همراه هستند. هنگام تجربۀ نشئگی (craving) شناخت‌ها یا باورهای نابهنجار ممکن است خود را به این صورت نشان دهند :
· اجازه دادن: «اشکالی ندارد، این فقط یک‌بار است.»
· تسهیل کردن: « من برای روشن کردن سیگار به یک مکان خلوت می‌روم.»
· قول دادن : «بعد از این دیگر حتماً ترک می‌کنم.»
در افرادی که احساس آسیب‌پذیری می‌کنند، باورهای ناسازگار این افراد باعث می‌شود که به حمله یا تهدید ادراک‌شده با اضطراب واکنش نشان دهند. در افراد افسرده نیز، هرگونه آسیبی این‌گونه تفسیر می‌شود که من مستحق دریافت آن هستم (10).
بعد از شناسایی باورهای ناسازگار هر یک از این اختلالات، بِک به سراغ ایجاد درمان مناسب با هر یک رفت. او به همراه برخی از دانشجویان پسا‌دکتری خود جهت ارزیابی کاربرد بالینی باورهای ناسازگار، کارآزمایی‌های بالینی‌ای را (clinical trials) ترتیب داد. پس از کسب نتایج موفقیت‌آمیز، بک کتابی را برای معرفی این رویکرد درمانی برای دیگر درمان‌گران تألیف کرد.(2)گروه‌های دیگر نیز با استفاده از روش و پروتکل مشابه با کارآزمایی‌های آرون بِک به بررسی اثربخشی روان‌درمانی شناختی بر روی اختلالاتی مانند اضطراب اجتماعی (social anxiety)، وسواس فکری-عملی (Obsessive compulsive disorder) و اختلال استرس پس از سانحه (Post-traumatic stress disorder- PTSD) پرداختند (1). به همین دلیل است که درمان شناختی-رفتاری به‌عنوان یک رویکرد شواهدبنیاد در زمینۀ رویکرد نظری و درمان بالینی شناخته می‌شود (11).
درمان شناختی؛ رویکردی اثربخش
از نظر آرون بک درمان شناختی به‌معنی استفاده از تکنیک‌های متعدد در رابطه با مدل‌های شناختی اختلالات روانی جهت اصلاح باورهای ناسازگار و فرایندهای نادرست پردازش می‌باشد (12).
درمان شناختی در بهبود بسیاری از اختلالات روان‌شناختی از جمله اختلالات خوردن، مشکلات زوجین، خشم و خشونت، روان‌گسستی مؤثر بوده است. همچنین کاربست این درمان برای سنین مختلف مانند کودکان، نوجوانان، جوانان و بزر‌گ‌سالان در بافت‌های مختلف مانند افراد بستری‌شده و غیربستری‌شده در بیمارستان‌ها، مراکز مشاوره، مدارس و زندان‌ها با موفقیت همراه بوده است. علاوه‌بر این پژوهشگران اثربخشی این درمان را برای بیماران مبتلا به بیماری جسمانی تأیید کرده‌اند. در واقع، در بعضی از شرایط درمان شناختی یا شناختی-رفتاری به کاهش نشانه منجر شده یا بیماران را قادر ساخته تا با شرایط خود کنار بیایند (1).
این مطلب اقتباس و ترجمه‌ای از مقالۀ آرون تی بک (2) بوده است.
منابع
